Melding of verbetervoorstel

Heb je iets meegemaakt binnen onze sportvereniging, dat je graag onder de aandacht wil brengen? Vul dan onderstaand formulier in. We behandelen alle meldingen vertrouwelijk en zo snel mogelijk.

Uw bericht

de Ongeval, betrokkene

Soort melding *

• Verbetervoorstel
• Klacht
• Ongeval
• Ongewenst gedrag
• Incident
• Onveilige situatie
• Overige

Doe je een melding voor jezelf of iemand anders *

• Mijzelf
• Mijzelf maar ik blijf graag anoniem
• Iemand anders (je krijgt later een extra naamveld)
• Iemand anders maar ik blijf zelf graag anoniem

Is deze persoon op de hoogte dat je deze melding doet? *

• Ja
• Nee, ik durf dit niet aan te geven naar hem/haar

Keuzevelden ongewenst gedrag (meerdere keuzen mogelijk) *

• Discriminatie
• Pesten
• Intimidatie
• Sexuele intimidatie
• Machtsmisbruik
• Matchfixing
• Verboden middelen
• Overige

Naam melder *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon *

E-mail *

Naam betrokkene *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon Betrokkene *

Datum voorval *

Waren er getuigen/betrokkenen

• Ja
• Nee

Getuigen/betrokkenen

Naam (namen) en telefoonnummer

Omschrijving van jouw melding

Wat zijn volgens jou de directe oorzaken? *

Welke maatregelen moeten we nemen om herhaling te voorkomen? *

Ongeval, was er een letsel? *

• Ja
• Nee

Is er EHBO verleent

• Ja, door een EHBO-er
• Ja, een BHV-er
• Ja, door een trainer
• Ja, door een omstander
• Nee

Naam hulpverlener *

Waarom niet? *

Was professionele medische opvolging nodig? *

• Ja, Via huisartenpost (bezoek de post)
• Ja, Via huisartenpost (bezoek thuis of op lokatie)
• Ja, Ambulance / Spoedeisendehulp
• Nee

Was een ziekenhuisopname nodig *

• Ja, kortdurend
• Ja, langdurend
• Nee

Welk ziekenhuis *

Zijn er foto's of opnames gemaakt? *

• Ja
• Nee

Wie heeft de foto's gemaakt *

Telefoonnummer fotograaf *

Foto's of bijlagen verzenden

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 10 bestanden uploaden.

Aanvullende opmerkingen

Verbetervoorstel

Verzend